Приложение № 4
к Правилам принятия решения о признании социально ориентированной некоммерческой организации исполнителем общественно полезных услуг
(в ред. Постановлений Правительства РФ
от 14.09.2020 № 1419, от 06.03.2023 № 354)
(форма)
В  
(полное наименование уполномоченного органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о дополнительном внесении в реестр некоммерческих организаций –
исполнителей общественно полезных услуг сведений об общественно
полезных услугах, оказываемых организацией, ранее включенной
в указанный реестр
В соответствии с Правилами принятия решения о признании социально ориентированной некоммерческой организации исполнителем общественно полезных услуг, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 26 января 2017 г. № 89 «О реестре некоммерческих организаций – исполнителей общественно полезных услуг», прошу внести в реестр некоммерческих организаций – исполнителей общественно полезных услуг оказываемые социально ориентированной некоммерческой организацией

(полное наименование и основной государственный регистрационный номер, адрес (место

нахождения) постоянно действующего исполнительного органа организации (в случае отсутствия

постоянно действующего исполнительного органа – иного органа или лица, имеющего право

действовать от ее имени без доверенности), по которому осуществляется связь с данной организацией)
общественно полезные услуги:

(наименования общественно полезных услуг в соответствии с перечнем общественно полезных услуг,

утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 27 октября 2016 г. № 1096
	.
«Об утверждении перечня общественно полезных услуг и критериев оценки качества их оказания»)
Заключение (заключения) о соответствии качества оказываемых организацией общественно полезных услуг установленным критериям или заключение о надлежащей реализации проектов, предусматривающих осуществление деятельности по одному или нескольким приоритетным направлениям в сфере оказания общественно полезных услуг с использованием грантов Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества, выдано *:

	.

Приложение: на  		л.

«		»		20		г.			
							(подпись, ф.и.о., должность лица, имеющего право
без доверенности действовать от имени организации)