Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 22 декабря 2016 г. № 988н
Форма
Наименование медицинской организации

Справка
об отсутствии у работников, которые в соответствии
со своими трудовыми обязанностями должны иметь доступ
к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в список I
и таблицу I списка IV перечня наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации,
прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям,
заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

2. Число, месяц и год рождения  

3. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)  

4. Заключение: выявлено отсутствие заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом.
5. Дата выдачи  

6. Инициалы, фамилия, подпись и личная печать врача-специалиста, проводившего медицинское обследование  

Печать медицинской организации