Приложение № 2
к Административному регламенту по предоставлению государственной услуги по государственной регистрации лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 21 сентября 2016 г. № 725н
(в ред. Приказа Минздрава России от 03.10.2018 № 670н)
форма
Заявление
о включении фармацевтической субстанции, произведенной для реализации, в государственный реестр лекарственных средств для медицинского применения
1	Наименование, адрес заявителя и производителя фармацевтической субстанции, сведения об их регистрации в качестве налогоплательщика в стране регистрации (для российских юридических лиц – идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), для иностранных юридических лиц – страна регистрации, наименование регистрирующего органа, регистрационный номер, код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или его аналог) и адрес места осуществления производства фармацевтической субстанции (в случае наличия нескольких участников процесса его производства необходимо указать каждого участника в соответствии с осуществляемой стадией производства)		
3	Наименование фармацевтической субстанции (международное непатентованное, или группировочное, или химическое и торговое наименования)		
4	Перечень действующих и вспомогательных веществ, входящих в состав фармацевтической субстанции, с указанием количества каждого из них		
5	Лекарственная форма, дозировка, срок годности фармацевтической субстанции		
Дата подачи заявления о государственной регистрации лекарственного препарата для

медицинского применения	«		»		20		г.	
Заявление о включении фармацевтической субстанции, произведенной для реализации, в государственный реестр лекарственных средств для медицинского применения представил:
					М.П.	
(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)	(при наличии)	
Перечень (опись) приложенных к заявлению документов:
№	Наименование документа	Количество страниц	
			
Заявление о государственной регистрации лекарственного препарата для медицинского применения представил:
					М.П.	
(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)	(при наличии)