Приложение 1. Заявление на государственную регистрацию выпуска ценных бумаг

(В случае одновременного размещения двух и более выпусков

ценных бумаг составляется отдельно для каждого выпуска.)

______________________________________________________________

(полное фирменное наименование эмитента)

просит зарегистрировать выпуск: __________________________________

(указываются вид, форма,

_________________________________________________________________,

категория (тип) - для акций, серия - для облигаций, количество,

номинальная стоимость и способ их размещения)

размещаемых в соответствии с _____________________________________

(указываются соответствующее решение о размещении

_________________________________________________________________.

ценных бумаг, орган эмитента, его принявший, дата и номер)

Место нахождения, почтовый адрес эмитента и контактные телефоны __

__________________________________________________________________

(указываются место нахождения эмитента, его почтовый

адрес и контактные телефоны)

Настоящим подтверждается, что тексты документов на магнитных

носителях соответствуют документам, представленным для

государственной регистрации выпуска ценных бумаг.

Наименование должности руководителя ________ _______________

подпись И.О. Фамилия

Дата "__" ______________ 199_ г. М.П.