Приложение № 6
к Инструкции (п. 16),
утвержденной приказом
Министра обороны Российской Федерации
от 10.10.1998 № 455
(в ред. Приказа Министра обороны РФ 
от 24.02.2010 № 116)
Руководителю

(наименование страховой организации)
от  
(фамилия, имя, отчество)
	,

проживающего по адресу:  

паспорт
серия		№		, выдан	

(кем и когда выдано)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, в связи с  
(указывается причина обращения)
Ранее страховое обеспечение получал  		.
(да или нет)
Выплату прошу произвести через  
(указывается наименование отделения (филиала) банка 

на территории Российской Федерации, копия страницы сберегательной книжки заявителя, 

содержащая полные платежные реквизиты, прилагается)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

3.  

“		”				г.	
Подпись заявителя  

М.П.	Подпись  		заверяю.
(фамилия, инициалы)
					
(должность заверяющего должностного лица)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)