Приложение № 5
к Инструкции (п. 16),
утвержденной приказом
Министра обороны Российской Федерации
от 10.10.1998 № 455
(в ред. Приказа Министра обороны РФ 
от 24.02.2010 № 116)
Руководителю

(наименование страховой организации)
от  
(фамилия, имя, отчество)
	,

проживающего по адресу:  

паспорт
серия		№		, выдан	

(кем и когда выдано)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, в связи с гибелью (смертью)  
(фамилия, имя, отчество застрахованного)
Выплату прошу произвести через  
(указывается наименование отделения (филиала) банка

на территории Российской Федерации, копия страницы сберегательной книжки заявителя, 

содержащая полные платежные реквизиты, прилагается)
Одновременно сообщаю, что у  
(фамилия, инициалы погибшего (умершего))
имеются другие члены семьи:  
(указываются фамилии, имена, отчества и их адреса)

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

3.  

“		”				г.	
Подпись заявителя  

М.П.	Подпись  		заверяю.
(фамилия, инициалы)
					
(должность заверяющего должностного лица)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)