Приложение № 4
к Инструкции (пп. 16, 17),
утвержденной приказом
Министра обороны Российской Федерации
от 10.10.1998 № 455
(в ред. Приказа Министра обороны РФ 
от 24.02.2010 № 116)
Угловой штамп
военкомата
СПРАВКА
Сообщается, что  		,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший военную службу по призыву (военные сборы) в войсковой части  		,

относящейся к Министерству обороны Российской Федерации, на основании заключения ВВК признан ограниченно годным (не годным) к военной службе и приказом командира войсковой части  

от “		”				г. №		уволен из рядов Вооруженных Сил	
Российской Федерации.
Оклады денежного содержания  		:
(фамилия, инициалы)
а) оклад по воинской должности  
(цифрами и прописью)

по тарифному разряду  
(цифрами и прописью)

б) оклад по воинскому званию  
(цифрами и прописью)

Справка направлена для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Приложения:  

Военный комиссар				
	(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
М.П.
Начальник финансового органа				
	(подпись)		(инициал имени, фамилия)