Приложение № 2
к Инструкции (пп. 16, 17),
утвержденной Приказом
Министра обороны Российской Федерации
от 10.10.1998 № 455
(в ред. Приказа Министра обороны РФ 
от 24.02.2010 № 116)
Угловой штамп
воинской части
(военкомата)
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
и сведения о застрахованном
Сообщается, что  		,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший военную службу (военные сборы) в войсковой части  		, относящейся

к Министерству обороны Российской Федерации, в Вооруженных Силах Российской Федерации

с “		”				г., погиб (умер) “		”				г. вследствие	
увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания  
(указываются характер и локализация)
	,

полученного в период прохождения военной службы (военных сборов), при обстоятельствах:

По факту гибели (смерти)  		уголовное дело
(фамилия, инициалы)
	
(возбуждалось или нет)
1. Оклады денежного содержания  		составляли:
(фамилия, инициалы)
а) оклад по воинской должности  
(цифрами и прописью)

по тарифному разряду  
(цифрами и прописью)

б) оклад по воинскому званию  
(цифрами и прописью)

2. В личном деле или иных учетно-послужных документах  
(фамилия, инициалы)
значатся члены семьи:
супруг(а)  		,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая)  
(полный почтовый адрес)
дети:  		,
(фамилия, имя, отчество)
проживающие  
(полный почтовый адрес)
мать  		,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая  
(полный почтовый адрес)
отец  		,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий  
(полный почтовый адрес)
Справка направлена для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Командир воинской части
(Военный комиссар)				
	(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
М.П.
Начальник финансового органа				
	(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
Примечание. В случае отсутствия родителей указываются другие выгодоприобретатели в соответствии
с п. 4 ст. 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ.