Приложение № 1
к Инструкции (пп. 13, 14, 15, 26),
утвержденной приказом
Министра обороны Российской Федерации
от 10.10.1998 № 455
Угловой штамп
военно-лечебного учреждения
(военно-врачебной комиссии)
СПРАВКА №  	

от “		”				г.	
Выдана  
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
в том, что он действительно в период прохождения военной службы (военных сборов)

“		”				г. получил		

(тяжелое или легкое увечье (ранение, травму, контузию))

(указывается окончательный диагноз, а в случаях, предусмотренных

перечнем увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым

или легким, и состояние функции органа или системы)
в связи с чем находился на лечении с “		”				г. по “		”				г.	
в  
(указывается наименование военно-лечебного (лечебного) учреждения)
Справка выдана для предъявления в страховую организацию для решения вопроса о страховой выплате.
Председатель военно-врачебной комиссии				
	(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
М.П.
Секретарь военно-врачебной комиссии				
	(подпись)		(инициал имени, фамилия)