Приложение № 1
к приказу Минэкономразвития России
от 19.12.2016 № 813
Форма
ЗАЯВКА
на заключение соглашения об осуществлении деятельности
на территории опережающего социально-экономического развития,
созданной на территории Российской Федерации, за исключением
территории Дальневосточного федерального округа

(наименование территории опережающего социально-экономического развития)
Прошу управляющую компанию  
(наименование управляющей компании)
заключить с

(полное и сокращенное наименование для юридических лиц; фамилия, имя, отчество
(последнее – при наличии) для индивидуальных предпринимателей)
соглашение об осуществлении деятельности на территории опережающего социально-экономического развития

(наименование территории опережающего социально-экономического развития)
На срок до		года.	
	(день, месяц, год)		
Информация об инвесторе и характеристики проекта:
Заявитель (полное и сокращенное наименование для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) для индивидуальных предпринимателей)		
Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя)		
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)		
Идентификационный номер налогоплательщика/код причины постановки на учет (ИНН/КПП) (для юридических лиц); ИНН (для индивидуальных предпринимателей)		
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) руководителя (для юридических лиц)		
Серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность (для индивидуальных предпринимателей)		
Основной вид деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД), заявленный при регистрации заявителя		
Вид деятельности, предполагаемый для осуществления, в связи с выполнением условий соглашения об осуществлении деятельности на территории опережающего социально-экономического развития		
Объем инвестиций, в том числе капитальных вложений, по видам деятельности соглашения об осуществлении деятельности на территории опережающего социально-экономического развития и источники финансирования (млрд. руб.)		
Площадь земельного участка, необходимого для осуществления заявленной экономической деятельности (га)		
Информация об ином имуществе, необходимом для осуществления заявленной экономической деятельности (наименование имущества, его основные характеристики, местонахождение)		
Информация о величине необходимой присоединяемой мощности энергопринимающих устройств заявителя, о видах, об объеме и о планируемой величине необходимой подключаемой нагрузки в отношении необходимых ресурсов (в том числе холодной и горячей воды, сетевого газа и тепловой энергии), используемых для предоставления услуг по теплоснабжению, газоснабжению и водоснабжению, иных ресурсах, необходимых для осуществления деятельности:		
1. Потребности в холодной и горячей воде (Гкал/час).		
2. Потребности в сетевом газе (м3/час).		
3. Потребности в тепловой энергии (МВт).		
4. Иные потребности.		
Количество создаваемых рабочих мест		
Дополнительная информация (при наличии)		
Телефон/факс/адрес электронной почты		

Приложение:	1. Копии учредительных документов (для юридических лиц)
	
	на		л. в		экз.	
	2. Бизнес-план на		л. в		экз.	
	3. Копия свидетельства о государственной регистрации юридического
	
	лица/индивидуального предпринимателя на		л. в		экз.	
	4. Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе
	
	на		л. в		экз.	
	5. Заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица или физического лица в качестве индивидуального предпринимателя в соответствии с законодательством соответствующего государства (для иностранного инвестора).	

Руководитель юридического лица/
индивидуальный предприниматель		/		
	(подпись, расшифровка подписи)	
м.п.
(при наличии)