Форма N 3С-01

КАРТА ТАМОЖЕННОГО БРОКЕРА N ________

Организация Акционерное общество закрытого типа "БРОКЕР"

__________________________________________________

Лицензия N Срок действия истекает 00.00.00

┌─────┬─────────────────┬───────────────────┬────────────────────┐

│ N │ Наименование │ 1 год │ Примечания и │

│ │ │ │ пояснения │

├─────┴─────────────────┴───────────────────┴────────────────────┤

│1. Сведения о таможенном брокере │

├─────┬─────────────────┬───────────────────┬────────────────────┤

│1.1. │Организационно - │ │ │

│ │правовая форма │ │ │

│ │(вид структурного│ │ │

│ │подразделения) │ │ │

├─────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

│1.2. │Полное │ │ │

│ │наименование │ │ │

├─────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

│1.3. │Сокращенное │ │ │

│ │наименование │ │ │

├─────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

│1.4. │ИНН организации │ │ │

├─────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

│1.5. │Основные виды │ │ │

│ │деятельности, │ │ │

│ │код ОКПО │ │ │

├─────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

│1.6. │Учредители │ │ │

│ │организации и их │ │ │

│ │доля │ │ │

├─────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

│ │1) Фирма ... │ │ │

├─────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

│ │2) Физическое │ │ │

│ │лицо ... │ │ │

├─────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

│1.7. │Место нахождения │ │Фактическое место │

│ │организации │ │нахождения: │

│ │ │ │г. Москва, │

│ │ │ │ул. Пилюгина, д. 14 │

├─────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

│1.8. │Средства связи │ │ │

├─────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

│1.9. │Ограничения по │ │ │

│ │видам │ │ │

│ │деятельности │ │ │

├─────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

│1.10 │Ограничения по │ │ │

│ │видам │ │ │

│ │транспорта │ │ │

├─────┴─────────────────┴───────────────────┴────────────────────┤

│2. Сведения о руководящих лицах │

├─────┬─────────────────┬───────────────────┬────────────────────┤

│2.1. │Директор │ │тел. 0000000 │

├─────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

│2.2. │Главный бухгалтер│ │тел. 0000000 │

├─────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

│2.3. │Специалисты по │ │ │

│ │таможенному │ │ │

│ │оформлению │ │ │

├─────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

│ │1 категории │ │ │

├─────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

│ │2 категории │ │ │

├─────┴─────────────────┴───────────────────┴────────────────────┤

│3. Финансовые показатели таможенного брокера │

├─────┬─────────────────┬───────────────────┬────────────────────┤

│3.1. │Уставный капитал │0000000 руб. │ │

├─────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

│3.2. │Чистые активы │0000000 руб. │ │

├─────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

│3.3. │Основные фонды │0000000 руб. │ │

├─────┼─────────────────┴───────────────────┴────────────────────┤

│3.4. │Показатели финансовой устойчивости │

├─────┼─────────────────┬───────────────────┬────────────────────┤

│3.4.1│Коэффициент │ │ │

│ │независимости │ │ │

├─────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

│3.4.2│Удельный вес │ │ │

│ │заемных средств │ │ │

├─────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

│3.4.3│Соотношение │ │ │

│ │заемных и собст- │ │ │

│ │венных средств │ │ │

├─────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

│3.5. │Показатели плате-│ │ │

│ │жеспособности │ │ │

├─────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

│3.5.1│Коэффициент теку-│ │ │

│ │щей ликвидности │ │ │

├─────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

│3.5.2│Промежуточный │ │ │

│ │коэффициент │ │ │

│ │покрытия │ │ │

├─────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

│3.5.3│Общий коэффициент│ │ │

│ │покрытия │ │ │

├─────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

│3.6. │Заключение │Имеется │Аудиторская фирма │

│ │уполномоченного │(не имеется) │"Там - аудит", │

│ │аудитора │ │лицензия от 00.00.00│

│ │ │ │N 00000 │

├─────┴─────────────────┴───────────────────┴────────────────────┤

│4. Финансовые результаты деятельности в качестве таможенного │

│ брокера и обеспечение обязательств │

├─────┬─────────────────┬───────────────────┬────────────────────┤

│4.1. │Общий оборот │000000 руб. │ │

│ │деятельности │ │ │

├─────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

│4.2. │Оборот │000000 руб. │ │

│ │деятельности │ │ │

│ │в качестве │ │ │

│ │таможенного │ │ │

│ │брокера │ │ │

├─────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

│4.3. │Сумма таможенных │000000 руб. │ │

│ │платежей за год │ │ │

├─────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

│4.4. │Сумма штрафов за │000000 руб. │ │

│ │год │ │ │

├─────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

│4.5. │Общая сумма │ │ │

│ │обеспечения │ │ │

│ │обязательств │ │ │

├─────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

│4.6. │Индивидуальный │000000 руб. │ │

│ │финансовый │ │ │

│ │рейтинг │ │ │

├─────┴─────────────────┴───────────────────┴────────────────────┤

│5. Сведения о договоре страхования │

├─────┬─────────────────┬───────────────────┬────────────────────┤

│5.1. │Общая сумма │0000000 руб. │Договор от 00.00.00 │

│ │страхования │ │N 000 │

├─────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

│5.2. │Страховая │"ХХХ-страх" │Лицензия от 00.00.00│

│ │компания │ │N 000 │

├─────┴─────────────────┴───────────────────┴────────────────────┤

│6. Сведения о структурных подразделениях │

├─────┬─────────────────┬───────────────────┬────────────────────┤

│6.1. │Филиал N 1 │ │"Белая зона" │

│ │ │ │(заключение Санкт - │

│ │ │ │Петербургской │

│ │ │ │таможни прилагается)│

├─────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

│6.2. │Филиал N 2 │ │"Белая зона" │

│ │ │ │(заключение │

│ │ │ │Самарской │

│ │ │ │таможни прилагается)│

├─────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

│6.3. │Филиал N 3 │ │"Белая зона" │

│ │ │ │(заключение │

│ │ │ │Северной │

│ │ │ │таможни прилагается)│

├─────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤

│ │Результат │".......зона" │ │

└─────┴─────────────────┴───────────────────┴────────────────────┘

Подписи должностных лиц таможенного органа, принимающего

решение о выдаче лицензии

Отдел (группа) таможенных режимов

_______________ _________________ _______________ ____________

должность Ф.И.О. (подпись) дата

ОБТП

_______________ _________________ _______________ ____________

должность Ф.И.О. (подпись) дата

ОСБ

_______________ _________________ _______________ ____________

должность Ф.И.О. (подпись) дата