Форма	Приложение № 5
к Административному регламенту	
Наименование и адрес территориального органа
ФССП России 

Заявление
об исключении сведений о юридическом лице из государственного реестра юридических лиц, осуществляющих деятельность по возврату просроченной задолженности в качестве основного вида деятельности

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, основной государственный

регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика, адрес,

указанный в едином государственном реестре юридических лиц , номер свидетельства о включении

сведений о юридическом лице в государственный реестр)
просит рассмотреть представленные документы и исключить сведения о юридическом лице из государственного реестра юридических лиц, осуществляющих деятельность по возврату просроченной задолженности в качестве основного вида деятельности.
Настоящим заявлением подтверждаю, что в отношении юридического лица не введены процедуры, применяемые в деле о банкротстве, отсутствуют неисполненные предписания, выданные уполномоченными лицами ФССП России в соответствии с Федеральным законом от 03.07.2016 № 230-ФЗ “О защите прав и законных интересов физических лиц при осуществлении деятельности по возврату просроченной задолженности и о внесении изменений в Федеральный закон “О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях” (далее – Федеральный закон от 03.07.2016 № 230-ФЗ), в отношении юридического лица не зафиксировано нарушений требований Федерального закона от 03.07.2016 № 230-ФЗ, за исключением случая однократного грубого нарушения требований Федерального закона от 03.07.2016 № 230-ФЗ, повлекшего причинение вреда жизни, здоровью или имуществу должника или иных лиц.
Сведения о руководителе юридического лица:
1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)  	;

2. Дата рождения  	;

3. Место жительства (регистрации)  	;

4. Контактный телефон  	.

К настоящему заявлению прилагаются :
№	Наименование документа	Количество листов	
1	Отчет о деятельности по возврату просроченной задолженности, а также документы и сведения, перечень которых определяется уполномоченным органом .		
2	Документ, подтверждающий полномочия (прилагается в случае подачи заявления лицом, уполномоченным руководителем)		

Руководитель
(уполномоченное лицо)		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)	
		
	(место жительства, контактный телефон )	
		
	(дата, личная подпись)	
	М.П. (при наличии)