Форма	Приложение № 3
к Административному регламенту	
Наименование и адрес территориального органа
ФССП России 

Заявление
о внесении изменений в сведения о юридическом лице в государственный
реестр юридических лиц, осуществляющих деятельность по возврату просроченной задолженности в качестве основного вида деятельности

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, основной государственный

регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика, адрес, указанный

в едином государственном реестре юридических лиц , номер свидетельства о включении сведений о юридическом

лице в государственный реестр)
просит рассмотреть представленные документы и внести изменения в сведения о юридическом лице в государственный реестр юридических лиц, осуществляющих деятельность по возврату просроченной задолженности в качестве основного вида деятельности.
Настоящим заявлением подтверждаю соответствие юридического лица требованиям, установленным подпунктами 5, 10 и 11 части 1 статьи 13 Федерального закона от 03.07.2016 № 230-ФЗ “О защите прав и законных интересов физических лиц при осуществлении деятельности по возврату просроченной задолженности и о внесении изменений в Федеральный закон “О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях”.
Сведения о руководителе юридического лица:
1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)  	;

2. Дата рождения  	;

3. Место жительства (регистрации)  	;

4. Контактный телефон  	.

К настоящему заявлению прилагаются :
Наименование документа	Количество листов	
В случае подачи заявления лицом, уполномоченным руководителем, к заявлению прилагается документ, подтверждающий его полномочия		

Руководитель
(уполномоченное лицо):		
	(фамилия, имя и (при наличии) отчество)	
		
	(место жительства, контактный телефон )	
		
	(дата, личная подпись)	
	М.П. (при наличии)