Форма	Приложение № 2
к Административному регламенту	
Наименование и адрес территориального органа
ФССП России 

Заявление
о включении сведений о юридическом лице в государственный реестр юридических лиц, осуществляющих деятельность по возврату просроченной задолженности в качестве основного вида деятельности

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, основной государственный

регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика, адрес, указанный

в едином государственном реестре юридических лиц )
просит рассмотреть представленные документы и включить сведения о юридическом лице в государственный реестр юридических лиц, осуществляющих деятельность по возврату просроченной задолженности в качестве основного вида деятельности.
Настоящим заявлением подтверждаю соответствие юридического лица требованиям, установленным подпунктами 5, 10 и 11 части 1 статьи 13 Федерального закона от 03.07.2016 № 230-ФЗ “О защите прав и законных интересов физических лиц при осуществлении деятельности по возврату просроченной задолженности и о внесении изменений в Федеральный закон “О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях” (далее – Федеральный закон от 03.07.2016 № 230-ФЗ).
Сведения о руководителе юридического лица:
1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)  	;

2. Дата рождения  	;

3. Место жительства (регистрации)  	;

4. Контактный телефон  	.

К настоящему заявлению прилагаются:
№	Наименование документа	Количество листов	
1	Копии учредительных документов		
2	Выписка из единого государственного реестра юридических лиц, полученная не ранее чем за 30 дней до даты представления документов 		
3	Сведения об учредителях (участниках), органах и работниках юридического лица по форме, утвержденной уполномоченным органом 		
4	Документы, содержащие сведения о размере чистых активов юридического лица, с приложением бухгалтерской отчетности, составленной на последнюю отчетную дату, предшествующую дате представления документов		
5	Копия договора обязательного страхования ответственности за причинение убытков должнику при осуществлении деятельности по возврату просроченной задолженности		
6	Копии документов, подтверждающих наличие необходимых оборудования и программного обеспечения, соответствующих требованиям, установленным уполномоченным органом 		
7	Копии документов, подтверждающих владение сайтом в информационно-телекоммуникационной сети Интернет		
8	Выписка из реестра операторов, осуществляющих обработку персональных данных		
9	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины		
10	В случае подачи заявления лицом, уполномоченным руководителем, к заявлению прилагается документ, подтверждающий его полномочия		

Руководитель
(уполномоченное лицо):		
	(фамилия, имя и отчество (при наличии)	
		
	(место жительства, контактный телефон )	
	(дата, личная подпись)	
	М.П. (при наличии)