Приложение 12
к Положению Банка России 
от 5 декабря 2016 года № 563-П
«О порядке администрирования Центральным банком Российской Федерации поступлений в бюджетную систему Российской Федерации отдельных видов доходов»
(в ред. Указания Банка России от 30.06.2017 № 4440-У)
Форма
Код формы 
документа по ОКУД	
0430814	
	
(почтовый адрес, наименование
плательщика)
РЕШЕНИЕ О ЗАЧЕТЕ (ОБ ОТКАЗЕ В ЗАЧЕТЕ) №		

от «		»		20		г.	

(наименование структурного подразделения Банка России)
в связи с заявлением плательщика

(полное фирменное и (или) сокращенное фирменное наименование кредитной организации, юридического 
лица (для физического лица – фамилия, имя, отчество (при его наличии), наименование должности (для должностных лиц)
от «		»		20		г. №		сообщает о решении		
									о зачете (об отказе в зачете)	
в связи с  
(причины отказа в зачете)
государственной пошлины, уплаченной в сумме
	рублей		копеек	
(прописью)				

Приложение: на		л.	

(наименование должности)		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)