Приложение
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации
от 23 ноября 2016 г. № 836/пр
ФОРМА
АКТ №		
обследования жилого помещения инвалида и общего имущества
в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, в целях
их приспособления с учетом потребностей инвалида и обеспечения условий их доступности для инвалида
г.			“		”				г.	
Комиссия по обследованию жилых помещений инвалидов и общего имущества в многоквартирных домах, в которых проживают инвалиды, в целях их приспособления с учетом потребностей инвалидов и обеспечения условий их доступности для инвалидов, в составе:

(Ф.И.О. членов комиссии с указанием, представителем какого органа (организации) он является

и занимаемой должности)
созданная  
(указываются реквизиты акта о создании комиссии)
в соответствии с планом мероприятий, утвержденным  

(указывается дата утверждения плана мероприятий и кем он утвержден)
произвела обследование жилого помещения инвалида, расположенного в многоквартирном доме, по адресу:  

(указывается полный адрес: индекс отделения почтовой связи, субъект Российской Федерации/округ, административный район, город/населенный пункт, квартал/микрорайон, улица, номер дома (с указанием номера корпуса, строения, владения, здания, сооружения), номер квартиры)
и общего имущества в указанном многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, на соответствие требованиям из числа требований, предусмотренных разделами III и IV Правил обеспечения условий доступности для инвалидов жилых помещений и общего имущества в многоквартирном доме, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 9 июля 2016 г. № 649 (далее – требования).
При обследовании жилого помещения инвалида и общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, присутствовали:

(Ф.И.О. гражданина, являющегося инвалидом и проживающего в обследуемом жилом помещении)

(Ф.И.О. законного представителя инвалида с указанием подтверждающих документов)

(Ф.И.О. проживающих в жилом помещении членов семьи инвалида с указанием степени родства)

(Ф.И.О. представителей организаций, осуществляющих деятельность по управлению многоквартирным
домом, в котором располагается жилое помещение инвалида и общее имущество, в отношении которого проводится обследование (при непосредственной форме управления многоквартирным домом)
В результате обследования жилого помещения инвалида и общего имущества в многоквартирном доме комиссией установлено:
а)  

(описание характеристик обследуемого жилого помещения инвалида и общего имущества в многоквартирном

доме, в котором проживает инвалид, составленное на основании результатов обследования)
б)  
(перечень требований, которым не соответствует обследуемое жилое помещение инвалида и (или) общее

имущество в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид (если такие несоответствия были выявлены

в результате обследования)
На основании изложенного комиссия пришла к следующим выводам:

(выводы комиссии о наличии или об отсутствии необходимости приспособления жилого помещения инвалида и (или) общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, с учетом потребностей инвалида и обеспечения условий их доступности для инвалида с мотивированным обоснованием)

(выводы комиссии о наличии или об отсутствии технической возможности для приспособления жилого помещения инвалида и (или) общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид,
с учетом потребностей инвалида и обеспечения условий их доступности для инвалида с мотивированным обоснованием)
Мероприятия по приспособлению жилого помещения инвалида и (или) общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, с учетом потребностей инвалида и обеспечения условий их доступности для инвалида :

(перечень мероприятий по приспособлению жилого помещения инвалида и (или) общего имущества
в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, с учетом потребностей инвалида и обеспечения условий их доступности для инвалида и с учетом мнения инвалида, проживающего в данном помещении
(его законного представителя)
Проведение проверки экономической целесообразности реконструкции или капитального ремонта многоквартирного дома (части дома), в котором проживает инвалид, в целях приспособления жилого помещения инвалида и (или) общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, с учетом потребностей инвалида и обеспечения условий их доступности для инвалида:

(решение о проведении проверки экономической целесообразности такой реконструкции или капитального ремонта многоквартирного дома (части дома) в целях приспособления жилого помещения инвалида и (или) общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, с учетом потребностей инвалида
и обеспечения условий их доступности для инвалида принимается в случае, если в акте обследования содержится вывод об отсутствии технической возможности для приспособления жилого помещения инвалида
и (или) общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид,
то есть о невозможности приспособления жилого помещения инвалида и (или) общего имущества
в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, без изменения существующих несущих
и ограждающих конструкций многоквартирного дома (части дома) путем осуществления его реконструкции или капитального ремонта)
Замечания и предложения гражданина, являющегося инвалидом, либо его законного представителя, проживающих в жилом помещении членов семьи инвалида, присутствующих при обследовании жилого помещения:

Настоящий акт составлен в		(		) экземплярах.	
Члены комиссии :
	/		/	
(подпись)		(должность, Ф.И.О.)		
Лица, присутствовавшие при обследовании :
	/		/	
(подпись)		(должность, Ф.И.О.)		
Гражданин, являющийся инвалидом, проживающий в обследуемом жилом помещении, либо его законный представитель, проживающие в жилом помещении члены семьи инвалида, присутствовавшие при обследовании жилого помещения :
	/		/	
(подпись)		(Ф.И.О.)