Приложение
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки от 26.12.2016 № 2173
форма
В Федеральную службу по надзору в сфере образования и науки
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(адрес места жительства, почтовый адрес, номер телефона,
адрес электронной почты (при наличии))

(реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: номер, дата выдачи, орган, выдавший документ, код подразделения (при наличии))

(идентификационный номер налогоплательщика)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аттестации эксперта, привлекаемого к проведению мероприятий по контролю
Прошу аттестовать меня в качестве эксперта, привлекаемого Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки к проведению мероприятий по контролю при осуществлении :
	федерального государственного надзора в сфере образования;	

	федерального государственного контроля качества образования;	

	лицензионного контроля;	

	государственного надзора за соблюдением законодательства Российской Федерации
	
о защите детей от используемой в образовательном процессе информации, причиняющей вред их здоровью и (или) развитию.
Сообщаю, что в качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.
Сообщаю о согласии с обработкой моих персональных данных, указанных мною в заявлении об аттестации эксперта, привлекаемого к проведению мероприятий по контролю, и прилагаемых к нему документов (за исключением сведений, относящихся к информации, доступ к которой ограничен в соответствии с законодательством Российской Федерации), Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки (почтовый адрес: 127994, г. Москва, ул. Садовая-Сухаревская, д. 16) путем сбора, хранения, систематизации, актуализации, использования в целях проведения аттестации меня в качестве эксперта, привлекаемого Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки к проведению мероприятий по контролю, внесения моих персональных данных в реестр аттестованных экспертов, привлекаемых Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки к проведению мероприятий по контролю, и публикации моих сведений на официальном сайте Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», организации отбора и привлечения экспертов для проведения мероприятий по контролю. Данное согласие действует со дня подписания мною согласия с обработкой моих персональных данных до дня его отзыва  в письменной форме.
Приложение: копии документов на		л., в том числе:	

копии документов, подтверждающих наличие высшего образования, на		л.;	

копии документов, подтверждающих наличие стажа работы, на		л.;	

Заявление составлено	«		»		20		г.	

Подпись заявителя				
			(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)