Приложение № 10
к Административному регламенту,
утвержденному приказом МЧС России
от 30.11.2016 № 644
Форма
Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

(наименование территориального органа МЧС России)

(наименование органа государственного пожарного надзора и адрес места его нахождения)
Утверждаю

(должность, звание, фамилия и инициалы

непосредственного начальника)
“		”		20		г.	
План-график государственного инспектора по пожарному надзору осуществления государственной функции
на		20		г.	
	(месяц)				

(Должность, звание, фамилия и инициалы государственного инспектора по пожарному надзору)
№ п/п	Адрес(-а) места нахождения органа власти объекта(-ов) защиты	Наименование органа власти, объекта защиты юридического(их) лица(-иц), индивидуального(-ых) предпринимателя(-ей), физического лица – правообладателя, в отношении которых проводится проверка	Вид
проведения проверки (плановая, внеплановая)	Дата проведения проверки	Отметка о выполнении с указанием
номера и даты распоряжения, акта проверки	Причины переноса выполнения проверки с указанием
номера и даты документа	Отметка непосредственного начальника о принятии отчета об исполнении государственной функции	
1	2	3	4	5	6	7	8	

“		”		20		г.			
								(подпись государственного инспектора по пожарному надзору)