Приложение № 4
к приказу Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации от 10.12.2016 № 431
Типовая форма
При заполнении определяется гриф ограничения доступа к документу
АКТ ПРОВЕРКИ
«		» час.	«		» мин.	«		»		20		г.	

(время, дата составления акта)		(место составления акта)	

(наименование органа государственного контроля (надзора))
в соответствии

(номер пункта ежегодного плана проведения плановых проверок, в соответствии с которым проводилась проверка)
проведена проверка  
(вид проверки)

(наименование проверяемого объекта (объектов) топливно-энергетического комплекса, дата, время, продолжительность и место проведения проверки)
1. Местонахождение проверенного объекта (объектов):  

(адрес фактического местонахождения)
2. Должностные лица, проводившие проверку:
Должность	Фамилия, имя, отчество
(последнее  при наличии)	

		

		
3. Информация о субъекте топливно-энергетического комплекса:  

(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество физического лица, владеющего объектом топливно-энергетического комплекса в соответствии с законодательством Российской Федерации)
Сведения о должностных лицах субъекта топливно-энергетического комплекса:

(фамилия, имя, отчество и должность уполномоченного представителя субъекта топливно-энергетического комплекса, присутствовавшего при проведении проверки)
4. Категория, присвоенная объекту топливно-энергетического комплекса 

(высокая, средняя, низкая)
5. Дата и номер предписания органа государственного контроля (надзора) на проведение проверки или распоряжения руководителя (лица, его замещающего) органа государственного контроля (надзора) о проведении внеплановой проверки  

6. Общая характеристика объекта топливно-энергетического комплекса   

(занимаемая площадь, конфигурация периметра (общая протяженность и (или) протяженность линейных участков), количество зданий, складских помещений, вспомогательных и других строений, в том числе не принадлежащих субъекту ТЭК, наличие смежных с территорией объекта строений, наличие в черте режимной зоны объекта жилых домов, а также строений и сооружений, не принадлежащих ему, режим работы объекта, наличие ограничения доступа в отдельные здания или помещения)
7. Сведения о результатах проверки
7.1. Система физической защиты   

(описание, характер выявленных недостатков и лица, допустившие их наличие)
	.

7.2. Инженерно-технические средства защиты   

	.
(описание, характер выявленных недостатков и лица, допустившие их наличие)
	.

7.3. Система охранной сигнализации   

(описание, характер выявленных недостатков и лица, допустившие их наличие)
	.

7.4. Система сбора и обработки информации   

(описание, характер выявленных недостатков и лица, допустившие их наличие)
	.

7.5. Система контроля и управления доступом   

(описание, характер выявленных недостатков и лица, допустившие их наличие)
	.

7.6. Специальные технические средства досмотра   

(описание, характер выявленных недостатков и лица, допустившие их наличие)
	.

7.7. Система охранная телевизионная   

(описание, характер выявленных недостатков и лица, допустившие их наличие)
	.

7.8. Система оперативной связи   

(описание, характер выявленных недостатков и лица, допустившие их наличие)
	.

7.9. Система охранного освещения   

(описание, характер выявленных недостатков и лица, допустившие их наличие)
	.

7.10. Система оповещения   

(описание, характер выявленных недостатков и лица, допустившие их наличие)
	.

7.11. Система электропитания   

(описание, характер выявленных недостатков и лица, допустившие их наличие)
	.

Прилагаемые к акту документы:

Должностные лица, проводившие проверку:
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (последнее  при наличии), должность руководителя или уполномоченного
представителя субъекта топливно-энергетического комплекса)
	20		г.	

(подпись)
Сведения о внесении в журнал учета проверок записи о проведенной проверке либо о невозможности внесения такой записи в связи с отсутствием у субъекта
топливно-энергетического комплекса указанного журнала  

Сведения об отказе ознакомления с актом проверки  
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего (проводивших) проверку)