Приложение 4
к Положению о порядке
выдачи сертификатов формы СТ-1 для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд (для отдельных видов радиоэлектронной продукции)
Форма заявления
На бланке организации
или индивидуального предпринимателя
№				
(исх. номер, дата)	
	
(место заполнения)	

(руководителю уполномоченной ТПП)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1 сроком действия до одного года для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд
Наименование производителя  

	.
(почтовый адрес, место нахождения, телефон/факс, для физических лиц  Ф.И.О., место жительства, телефон/факс)
Регистрационный номер в Едином государственном регистре юридических лиц или индивидуальных предпринимателей  	.

ИНН/КПП  	.

Прошу выдать на основании Годового акта экспертизы

	сертификат о происхождении товара формы СТ-1 сроком
(номер и дата выдачи)
	для целей осуществления закупки для обеспечения
(указывается срок до одного года)
государственных и муниципальных нужд.
Наименование и количество товара  объекта(ов) закупки  

	.

Код(ы) классификации товара  объекта(ов) закупки по ОКПД2 ОК 034-2014 (КПЕС 2008)
и/или ОКПД ОК 034-2007 (КПЕС 2002)  	, производимого

	.
(наименование производителя)
Гарантирую достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении и приложенных к нему документах.
Гарантирую, что в течение срока действия сертификата о происхождении товара формы СТ-1 не будет изменена технология производства указанного в нем товара(ов), а также поставщики и/или стоимостные условия поставки иностранных материалов (сырья) и комплектующих, используемых в его производстве. Если в течение срока действия сертификата такие изменения произойдут, обязуемся незамедлительно письменно уведомить об этом
	.
(наименование уполномоченной ТПП)
Обязуюсь по окончании срока действия сертификата формы СТ-1 предоставить в
	сведения о количественных объемах
(наименование уполномоченной ТПП)
товара, поставленного для государственных и муниципальных нужд по контрактам, заключенным в период срока действия полученного сертификата, включая контракты, заключенные с лицами, которым были предоставлены заверенные копии сертификата.
Ответственный: Ф.И.О.  	,

номер контактного телефона		; адрес электронной почты		.	
Прошу направлять корреспонденцию по адресу:  

Ранее представленные в  	документы:
(наименование уполномоченной ТПП)
Подтверждаю, что в ранее представленные документы изменения и дополнения не вносились.
Дополнительная информация:  	.

К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи документов на  	

страницах.
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)
					
(подпись)		(фамилия, имя, отчество)		(дата)	

Приложение к Заявлению на получение сертификата о происхождении товаров формы СТ-1
Опись документов
к заявлению на получение сертификата формы СТ-1 для целей осуществления
закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд
от «		»		20		г. №		

№ п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительные сведения	

				

				

				

Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)
					
(подпись)		(фамилия, имя, отчество)		(дата)