Приложение 3
к Положению о порядке
выдачи сертификатов формы СТ-1 для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд (для отдельных видов радиоэлектронной продукции)
Форма заявления
На бланке организации
или индивидуального предпринимателя
№				
(исх. номер, дата)	
	
(место заполнения)	

(руководителю уполномоченной ТПП)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1 для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд
Наименование участника закупок  

	.
(почтовый адрес, местонахождение, телефон/факс, для физических лиц  Ф.И.О., место жительства, телефон/факс)
Регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц или индивидуальных предпринимателей  	.

ИНН/КПП  	.

Просим выдать сертификат о происхождении товара формы СТ-1 для целей осуществления закупки для обеспечения государственных и муниципальных нужд, проводимой в форме

(конкурса/аукциона/запроса предложений и т.д., идентификационный код (номер) закупки)
	.
(наименование заказчика и уполномоченного органа)
Наименование и количество товара  объекта(ов) закупки  

	.

Код(ы) классификации товара  объекта(ов) закупки по ОКПД2 ОК 034-2014 (КПЕС 2008)
и/или ОКПД ОК 034-2007 (КПЕС 2002)  	, производимого

	.
(наименование производителя)
	.
(сведения о Годовом акте экспертизы, если имеется)
Гарантирую достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении и приложенных к нему документах.
Подтверждаю, что в случае, если  
(наименование заявителя  участника закупок)
будет определен в качестве поставщика объекта закупки, то поставляемый

	по контракту товар (вышеуказанный объект закупки)
(наименование заказчика)
будет соответствовать требованию подпункта 7 пункта 1 статьи 33 Федерального закона
от 5 апреля 2013 года № 44-ФЗ “О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд”. Обязуемся письменно уведомить

	о заключении такого контракта в течение пятнадцати
(наименование уполномоченной ТПП)
календарных дней с момента его заключения.
Ответственный: Ф.И.О.  	,

номер контактного телефона		; адрес электронной почты		.	
Прошу направлять корреспонденцию по адресу:  

Ранее представленные в  	документы:
(наименование уполномоченной ТПП)

Подтверждаю, что в ранее представленные документы изменения и дополнения не вносились.
Дополнительная информация:  	.

К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи документов на  	

страницах.
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)
					
(подпись)		(фамилия, имя, отчество)		(дата)	

Приложение к Заявлению на получение сертификата о происхождении товаров формы СТ-1
Опись документов
к заявлению на получение сертификата формы СТ-1 для целей осуществления
закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд
от “		”		20		г. №		

№ п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительные сведения	

				

				

				

Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)
					
(подпись)		(фамилия, имя, отчество)		(дата)