Приложение 1
к приказу Россельхознадзора
от 18.10.2016 № 755
Форма
В Федеральную службу по ветеринарному и фитосанитарному надзору
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче заключения о соответствии производителя (иностранного
производителя) лекарственных средств для ветеринарного применения
требованиям правил надлежащей производственной практики
Прошу выдать заключение о соответствии производителя (иностранного производителя) лекарственных средств для ветеринарного применения требованиям правил надлежащей производственной практики.
А. Информация о производителе лекарственных средств
Наименование (с указанием организационно-правовой формы)		
Страна
производителя		
Адрес местонахождения производителя		
Адрес места осуществления деятельности		
телефон  	факс (при наличии)  	адрес электронной
почты  	
Лицензия на производство лекарственных средств (или документ, на основании которого иностранный производитель осуществляет деятельность по производству лекарственных средств) для ветеринарного применения	№		
	дата выдачи		
	срок действия (при наличии)		
Уполномоченный орган, выдавший лицензию (или документ, на основании которого иностранный производитель осуществляет деятельность по производству лекарственных средств для ветеринарного применения)	название		
	адрес места нахождения		
	телефон
	факс (при наличии)
	адрес электронной
почты  	
Уполномоченное лицо производителя	Ф.И.О.		
	Должность:		
	телефон
	факс (при наличии)
	адрес электронной
почты  	
Контактное лицо производителя	Ф.И.О.		
	Должность:		
	телефон
	факс (при наличии)
	адрес электронной
почты  	
Б. Уполномоченный представитель, действующий от лица производителя (иностранного производителя)
(заполняется при наличии)
Наименование		
Страна
производителя		
Адрес места 
нахождения		
Почтовый адрес		
телефон  	факс (при наличии)  	адрес электронной
почты  	
Контактное лицо	Ф.И.О.		
	Должность:		
	телефон
	факс (при наличии)
	адрес электронной
почты  	
В. Данные о производителе
Торговое наименование лекарственного средства	Международное непатентованное наименование лекарственного средства	Стадии производства, которые осуществляются на производственной площадке	Лекарственная форма, дозировка (если имеется)	

				
Г. Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения платежа за выдачу заключения о соответствии производителя (иностранного производителя) лекарственных средств для ветеринарного применения требованиям Правил надлежащей производственной практики
Дата платежного документа	Номер платежного документа	
		
От имени производителя (иностранного производителя) подтверждаю, что:
1) информация, содержащаяся в данном заявлении, является достоверной;
2) перед подачей данного заявления я ознакомился с действующим в Российской Федерации законодательством в области обращения лекарственных средств для ветеринарного применения.
			
Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя производителя
(иностранного производителя)
или уполномоченного представителя	м.п.
(при наличии)	подпись	
			
		дата