Приложение
к Перечню документов и сведений, представляемых юридическим лицом, включенным в государственный реестр юридических лиц, осуществляющих деятельность по возврату просроченной задолженности в качестве основного вида деятельности
(в ред. Приказа ФССП России 
от 03.07.2019 № 286)
Сведения
об учредителях (участниках), органах и работниках юридического лица,
включенного в реестр юридических лиц, осуществляющих деятельность
по возврату просроченной задолженности в качестве основного вида
деятельности

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица)
Сведения об учредителях (участниках) юридического лица 
Полное
наименование учредителя (акционера, участника) – юридического лица либо фамилия, имя
и отчество (при наличии) учредителя (акционера, участника) – физического лица	Фамилия, имя и отчество (при наличии) руководителя учредителя (акционера, участника) – юридического лица либо данные основного документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан) учредителя (акционера, участника) – физического лица	Адрес, указанный в Едином государственном реестре юридических лиц, основной государственный регистрационный номер (при наличии), идентификационный номер налогоплательщика (при наличии), телефон учредителя (акционера, участника) – юридического лица либо идентификационный номер налогоплательщика (при наличии), адрес места жительства и (или) места пребывания, телефон учредителя (акционера, участника) – физического лица	Размер участия
учредителя (акционера, участника) в уставном (складочном) капитале	
			сумма
(руб.)	доля
в уставном (складочном) капитале
(в процентах)	
1	2	3	4	5	

Сведения о членах совета директоров (наблюдательного совета), членах коллегиального исполнительного органа, единоличном исполнительном органе 
№	Фамилия, имя
и отчество (при наличии),
дата и место рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа)	Место жительства (регистрации)	Полное наименование юридического лица, которое контролирует физическое лицо	Способ (вид)
и основания контроля	
1	2	3	4	5	6	

Сведения о работниках юридического лица 
№	Фамилия, имя
и отчество (при наличии),
дата и место рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа)	Место жительства (регистрации)	Полное наименование юридического лица, которое контролирует физическое лицо	Способ (вид)
и основания контроля	
1	2	3	4	5	6	

Сведения о наличии филиалов, представительств или иных 
обособленных подразделений юридического лица 
№ п/п	Дата создания	Адрес	Вид 
(филиал, представительство или иное обособленное подразделение)	Телефон	
1	2	3	4	5	

Подтверждаю, что учредители (участники), органы и работники юридического лица соответствуют требованиям, установленным частями 2 – 4 статьи 13 Федерального закона от 03.07.2016 № 230-ФЗ «О защите прав и законных интересов физических лиц при осуществлении деятельности по возврату просроченной задолженности и о внесении изменений в Федеральный закон «О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях».
Руководитель		
(уполномоченное лицо)	(фамилия, имя и (при наличии) отчество)	

(место жительства, контактный телефон)

(дата, личная подпись)
М.П. (при наличии)