Приложение № 1
УТВЕРЖДЕН
приказом ФССП России
от 28.12.2016 № 826
(в ред. Приказа ФССП России 
от 03.07.2019 № 286)

Наименование и адрес территориального органа

ФССП России
Отчет
о деятельности по возврату просроченной задолженности, представляемый юридическим лицом, включенным в государственный реестр юридических лиц, осуществляющих деятельность по возврату просроченной задолженности
в качестве основного вида деятельности
I. Сведения о юридическом лице, включенном в государственный реестр юридических лиц, осуществляющих деятельность по возврату просроченной задолженности в качестве основного вида деятельности	
1	Полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица		
2	Регистрационный номер записи в государственном реестре юридических лиц, осуществляющих деятельность по возврату просроченной задолженности в качестве основного вида деятельности		
3	Основной государственный регистрационный номер		
4	Идентификационный номер налогоплательщика		
5	Адрес, указанный в Едином государственном реестре юридических лиц		
6	Электронный адрес сайта юридического лица в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», включающий доменное имя, права на которое принадлежат этому юридическому лицу		
7	Количество обособленных подразделений юридического лица		
	из них:	филиалы		
		представительства		
		иные обособленные подразделения		
II. Сведения о взаимодействии с физическими лицами	
1	Количество физических лиц, в отношении которых за отчетный период совершались действия, направленные на возврат просроченной задолженности		
2	Количество заявлений, поступивших от физических лиц, об осуществлении взаимодействия только через указанного должником представителя		
3	Количество заявлений, поступивших от физических лиц, об отказе во взаимодействии		
4	Количество жалоб и обращений, поступивших от физических лиц		
5	Количество рассмотренных жалоб и обращений, поступивших от физических лиц		
6	Количество жалоб и обращений, поступивших повторно от физических лиц (от того же заявителя в рамках возврата той же просроченной задолженности)		
III. Подтверждение соответствия требованиям, установленным Федеральным законом
от 03.07.2016 № 230-ФЗ «О защите прав и законных интересов физических лиц при
осуществлении деятельности по возврату просроченной задолженности и о внесении
изменений в Федеральный закон «О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях»	
1	Подтверждаю соответствие юридического лица требованиям, установленным подпунктами 5, 10 и 11 части 1 статьи 13 Федерального закона от 03.07.2016
№ 230-ФЗ	Руководитель	
					
			(дата, личная подпись)		
2	Подтверждаю наличие необходимых оборудования и программного обеспечения, соответствующих требованиям, установленным уполномоченным органом 	Руководитель	
					
			(дата, личная подпись)		
3	Подтверждаю, что работники, к функциям которых отнесено непосредственное взаимодействие с должником, соответствуют требованиям, предусмотренным частями 4 и 5 статьи 5 Федерального закона от 03.07.2016
№ 230-ФЗ	Руководитель	
					
			(дата, личная подпись)		
4	Примечания к разделу III отчета :
		
	Руководитель
(уполномоченное лицо):				
			(фамилия, имя и отчество (при наличии)		
					
			(дата, личная подпись)
М.П. (при наличии)