Утверждена
приказом Минэкономразвития России
от 29 сентября 2016 г. № 617
(в ред. Приказа Минэкономразвития России
от 12.01.2022 № 6)
ФОРМА
заявления об аттестации в качестве патентного поверенного
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от  

(фамилия, имя, отчество (последнее  при наличии), адрес места жительства заявителя, название страны)
Адрес для переписки  

(адрес, фамилия, имя, отчество (последнее  
при наличии), а также номер (номера) телефона (телефонов) (при наличии), факса (при наличии) 
и адрес электронной почты (при наличии)
Заявление
об аттестации в качестве патентного поверенного
Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного (выбрать из списка):
	согласно части 5 статьи 6 Федерального закона от 30 декабря 2008 г. № 316-ФЗ
	
«О патентных поверенных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, № 1, ст. 24; Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 21 декабря 2021 г., № 0001202112210022) (далее – Федеральный закон «О патентных поверенных»)
	согласно части 12 статьи 6 Федерального закона «О патентных поверенных»	
по специализации (выбрать из списка):
	изобретения и полезные модели	

	промышленные образцы	

	товарные знаки и знаки обслуживания	

	географические указания и наименования мест происхождения товаров	

	программы для электронно-вычислительных машин, базы данных, топологии
	
микросхем
О себе сообщаю следующее:
1. Фамилия, имя, отчество (последнее  при наличии)  

2. Гражданство  

3. Дата рождения  

4. Адрес места жительства  

5. Образование (наименование образовательной организации высшего образования и год её окончания)  

6. Опыт работы в сфере деятельности патентного поверенного в соответствии 
со специализацией, применительно к которой подано заявление об аттестации в качестве патентного поверенного
Период работы	Содержание работы (с указанием полного наименования юридического лица, 
фамилии, имени, отчества (физического лица) и адреса его местонахождения (местожительства))	Документы, подтверждающие
опыт работы	
начало	окончание			

				
(при необходимости продолжение на отдельном листе)
7. Период прохождения стажировки в качестве кандидата в патентные поверенные в течение не менее 6 месяцев с выдачей рекомендации патентного поверенного, под руководством которого проходила стажировка
Период стажировки	Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) патентного поверенного, 
под руководством которого проходила стажировка, и адрес его местонахождения (местожительства)	Дата и номер срочного трудового договора со стажером патентного поверенного для прохождения стажировки	
начало	окончание			

(при необходимости продолжение на отдельном листе)
8. Осуществление профессиональной деятельности в настоящее время (выбрать из списка):
	полное наименование работодателя		

	осуществление самостоятельной деятельности	
9. Адрес для переписки  

Телефон (при наличии, с указанием кода города)  

Факс (при наличии, с указанием кода города)  

Адрес электронной почты (при наличии)  

Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (при наличии)

10. Сведения о документе, удостоверяющем личность  

(указывается вид документа, номер, когда и кем выдан)
11. Идентификаторы:
СНИЛС  

ИНН  

12. Настоящим уведомляю о внесении платы за проведение квалификационного экзамена при осуществлении аттестации кандидата в патентные поверенные (далее  плата за аттестацию).
Плательщик  
(указываются фамилия, имя, отчество (последнее  при наличии) или полное наименование юридического лица плательщика и его идентификатор (по выбору заявителя), 
для физического лица: СНИЛС, ИНН или иной идентификатор)
Настоящим подтверждаю, что мне известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 
статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» 
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2021, № 27, ст. 5159) (далее – Федеральный закон от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ) Федеральная служба 
по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов, персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Настоящим подтверждаю наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи 
с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ.
Также настоящим подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
Приложение:
	копия диплома о высшем образовании на		л.	
	копии документов, подтверждающих соблюдение требования, предусмотренного пунктом 4

части 2 статьи 2 Федерального закона «О патентных поверенных», на		л.	

	документ, подтверждающий внесение платы за аттестацию (представляется по инициативе

заявителя), на		л.	
Подпись	
(расшифровка фамилии, имени, отчества (последнее  при наличии) лица, 
подписавшего заявление)
Дата