Утверждена
приказом Минэкономразвития России от 29 сентября 2016 г. № 617
(в ред. Приказа Минэкономразвития России
от 12.01.2022 № 6)
ФОРМА
заявления патентного поверенного о регистрации в Реестре патентных
поверенных Российской Федерации
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от  

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес места жительства заявителя, название страны)
Адрес для переписки  

(адрес, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), а также номер (номера) телефона (телефонов) (при наличии), факса (при наличии) и адрес электронной почты (при наличии)
Заявление
патентного поверенного о регистрации в Реестре патентных
поверенных Российской Федерации
Прошу зарегистрировать меня в качестве патентного поверенного в Реестре патентных поверенных Российской Федерации и выдать свидетельство патентного поверенного Российской Федерации.
О себе сообщаю следующее:
1. Фамилия, имя, отчество (последнее  при наличии)  

2. Гражданство  

3. Адрес места жительства  

4. Адрес для переписки  

Телефон (при наличии; с указанием кода города)  

Факс (при наличии; с указанием кода города)  

Адрес электронной почты (при наличии)  

Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (при наличии)

5. Осуществление профессиональной деятельности в настоящее время (выбрать из списка):
	полное наименование работодателя		

	осуществление самостоятельной деятельности	
6. Языки, на которых осуществляется переписка  

Настоящим уведомляю об уплате государственной пошлины за выдачу свидетельства патентного поверенного Российской Федерации.
Плательщик  
(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или полное наименование юридического лица плательщика и его идентификатор (по выбору заявителя), для физического лица: СНИЛС, ИНН или иной идентификатор)
Настоящим подтверждаю наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи 
с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2021, № 27, ст. 5159).
Также настоящим подтверждаю достоверность информации, приведенной в данном заявлении.
Приложение: документ, подтверждающий уплату государственной пошлины

за выдачу свидетельства патентного поверенного Российской Федерации, на 
		л.	

(представляется по инициативе заявителя)
Подпись	
(расшифровка фамилии, имени, отчества (последнее  при наличии) лица, 
подписавшего заявление)
Дата