Приложение № 3
УТВЕРЖДЕНО
приказом ФССП России
от 28.12.2016 № 823

Наименование и адрес территориального органа ФССП России 
Заявление
об исключении сведений о юридическом лице из государственного реестра юридических лиц, осуществляющих деятельность по возврату просроченной задолженности в качестве основного вида деятельности

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, основной государственный регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика, адрес, указанный в Едином государственном реестре юридических лиц, регистрационный номер записи в государственном реестре юридических лиц, осуществляющих деятельность по возврату просроченной задолженности
в качестве основного вида деятельности)
просит рассмотреть представленные документы и исключить сведения о юридическом лице из государственного реестра юридических лиц, осуществляющих деятельность по возврату просроченной задолженности в качестве основного вида деятельности.
Настоящим заявлением подтверждаю, что в отношении юридического лица не введены процедуры, применяемые в деле о банкротстве, отсутствуют неисполненные предписания, выданные уполномоченными лицами ФССП России в соответствии с Федеральным законом от 03.07.2016 № 230-ФЗ, в отношении юридического лица не зафиксировано нарушений требований Федерального закона от 03.07.2016 № 230-ФЗ, за исключением случая однократного грубого нарушения требований Федерального закона от 03.07.2016 № 230-ФЗ, повлекшего причинение вреда жизни, здоровью или имуществу должника или иных лиц.
Сведения о руководителе юридического лица:
1. Фамилия, имя и отчество (при наличии)  	,

2. Дата рождения  	,

3. Место жительства (регистрации)  	,

4. Контактный телефон  	.

К настоящему заявлению прилагаются :
№	Наименование документа	Количество листов	
1	Отчет о деятельности по возврату просроченной задолженности, а также документы и сведения, перечень которых определяется уполномоченным органом 		
2	Документ, подтверждающий полномочия (прилагается в случае подачи заявления лицом, уполномоченным руководителем)		

Руководитель
(уполномоченное лицо)		
	(фамилия, имя и (при наличии) отчество)	

(место жительства, контактный телефон )

(дата, личная подпись)
М.П. (при наличии)