Приложение 4
к Указанию Банка России
от 11 ноября 2016 года № 4186-У
«О порядке ведения реестра объединений субъектов страхового дела, в том числе сроках внесения в него сведений об объединениях субъектов страхового дела (изменений в сведения), перечне документов, на основании которых такие сведения (изменения в сведения) вносятся в реестр объединений субъектов страхового дела, и порядке их представления объединением субъектов страхового дела в Банк России»
(в ред. Указаний Банка России от 13.06.2017 № 4408-У,
от 16.11.2017 № 4608-У)
Рекомендуемый образец
Департамент допуска и прекращения деятельности финансовых организаций Банка России
Заявление о внесении изменений в сведения реестра объединений субъектов
страхового дела
1. Объединение субъектов страхового дела

(полное и сокращенное (при наличии) наименование объединения субъектов страхового дела
в соответствии с уставом)
2. Сведения о государственной регистрации объединения субъектов страхового дела

(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства)
3. Государственный регистрационный номер (ГРН)  

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

5. Порядковый номер записи объединения субъектов страхового дела в реестре объединений

6. Место нахождения (в соответствии с уставом)  

7. Адрес (в соответствии с ЕГРЮЛ)

8. Номер телефона  

9. Номер факсимильной связи (при наличии)  

10. Адрес электронной почты (при наличии)  

11. Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (при наличии)  

12. Иные сведения, которые объединение субъектов страхового дела намерено сообщить

13. К заявлению прилагаются :
1) копия устава объединения субъектов страхового дела
			
2) утратил силу
3) сведения о членах объединения субъектов страхового дела
			
4) сведения об исключенных членах объединения субъектов страхового дела из объединения субъектов страхового дела
			
5) сведения о руководителе объединения субъектов страхового дела
			
Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю.
«		»		20		года	

Руководитель						
	(наименование должности)		(Ф.И.О. руководителя)		(подпись)	
М.П.
(при наличии)