Приложение 3
к Указанию Банка России
от 11 ноября 2016 года № 4186-У
«О порядке ведения реестра объединений субъектов страхового дела, в том числе сроках внесения в него сведений об объединениях субъектов страхового дела (изменений в сведения), перечне документов, на основании которых такие сведения (изменения в сведения) вносятся в реестр объединений субъектов страхового дела, и порядке их представления объединением субъектов страхового дела в Банк России»
(в ред. Указания Банка России от 13.06.2017 № 4408-У)
Рекомендуемый образец
Департамент допуска и прекращения деятельности финансовых организаций Банка России
Сведения о членах
объединения субъектов страхового дела
По состоянию на	«		»		20		года	

Полное наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения – для индивидуальных предпринимателей); идентификационный номер налогоплательщика	Место нахождения (в соответствии с ЕГРЮЛ), телефон, факс (при наличии) – для юридических лиц;
место жительства, телефон –
для индивидуальных предпринимателей;
адрес электронной почты (при наличии)	Дата включения в члены объединения субъектов страхового дела	
1	2	3	

			

«		»		20		года	

Руководитель						
	(наименование должности)		(Ф.И.О. руководителя)		(подпись)	
М.П.
(при наличии)