Приложение 2
к Указанию Банка России
от 11 ноября 2016 года № 4186-У
«О порядке ведения реестра объединений субъектов страхового дела, в том числе сроках внесения в него сведений об объединениях субъектов страхового дела (изменений в сведения), перечне документов, на основании которых такие сведения (изменения в сведения) вносятся в реестр объединений субъектов страхового дела, и порядке их представления объединением субъектов страхового дела в Банк России»
(в ред. Указания Банка России от 13.06.2017 № 4408-У)
Рекомендуемый образец
Департамент допуска и прекращения деятельности финансовых организаций Банка России
Сведения о руководителе
объединения субъектов страхового дела
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  
(если изменялись фамилия, имя, отчество,
дополнительно указать все предыдущие, а также дату изменения)
2. Должность  

3. Документ о назначении на должность (копия прилагается)  
(наименование документа, дата и номер)
4. Дата и место рождения  

5. Место жительства на территории Российской Федерации  

6. Документ, удостоверяющий личность (копия второй и третьей страницы паспорта или копия иного документа, удостоверяющего личность, прилагается)

(наименование документа, серия и номер, дата выдачи, кем выдан)
«		»		20		года	

Руководитель						
	(наименование должности)		(Ф.И.О. руководителя)		(подпись)	
М.П.
(при наличии)