Приложение № 1
к Правилам ведения реестра
пострадавших граждан
Рекомендуемый образец
ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в реестр пострадавших граждан
в  
(наименование контролирующего органа субъекта Российской Федерации)
Прошу включить в реестр пострадавших граждан

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), данные документа, удостоверяющего личность/
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) представителя, реквизиты документа, подтверждающего полномочия, данные документа, удостоверяющего личность
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) заявителя:  

Телефон (факс) заявителя:  

Объект долевого строительства:  
адрес (почтовый и (или) строительный),

(номер жилого помещения, этажность)
Организация-застройщик:  

Реквизиты договора участия в долевом строительстве и договора уступки (в случае уступки права требования по договору участия в долевом строительстве)  

Реквизиты платежных документов, подтверждающих факт внесения денежных средств в счет цены договора участия в долевом строительстве и (или) договора уступки (в случае уступки права требования по договору участия в долевом строительстве)  

Приложение:  

Заявитель:  

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” даю согласие на обработку моих персональных данных. Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумеваются любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Ф.И.О. заявителя (представителя)			“		”		20		г.	
		(подпись)