Приложение № 1
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги по представлению сведений из Российского регистра гидротехнических сооружений, утвержденному приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
28 октября 2016 г. № 441
форма
Заявление
о предоставлении выписки из Регистра
(лицевая сторона)
На бланке Заявителя		Федеральной службы
по экологическому, технологическому	
Исх. №		от			и атомному надзору	
1.  
(полное наименование юридического лица,

Ф.И.О. (последнее при наличии) и паспортные данные для физического лица)
в лице:  
(Ф.И.О. (последнее при наличии) должностного лица со стороны заявителя, действующего на основании:)

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия должностного лица со стороны заявителя)
просит предоставить выписку из Российского регистра гидротехнических сооружений, содержащую информацию о комплексе гидротехнических сооружений.
2. Контактные телефоны:
	,

	,

	.

3. Почтовый адрес:		,		
	(индекс)		(наименование области, города, поселка, села,	
	.
название улицы, дом №, корпус №, кв. №)
4. Адреса электронной почты:
	@		.		,	

	@		.		,	

	@		.		.	
5. Прошу направить ответ:
1) на бумажном, электронном носителе;
2) непосредственно;
3) выслать на указанный почтовый, электронный адрес.
(нужное подчеркнуть)
М.П.
(при наличии)
“		”		20		г.				
			(дата)				(должность – для юридического лица)		(подпись)