Приложение № 2
к Административному регламенту Федеральной службы по интеллектуальной собственности по предоставлению государственной услуги
Форма
Заявление
о выдаче нового свидетельства патентного поверенного
В квалификационную комиссию Федеральной службы по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП 3, 123995
от  

(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), адрес места жительства заявителя, включая официальное наименование государства)
Адрес для
переписки  

(полный почтовый адрес на территории Российской Федерации, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), а также (при наличии) номер(а) телефона(ов), факса и адрес электронной почты адресата)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)  

Регистрационный номер  

Прошу выдать мне новое регистрационное свидетельство патентного поверенного в связи с (выбрать из списка):
	утерей свидетельства патентного поверенного	

	изменениями сведений, внесенных в свидетельство патентного поверенного	

Сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины:
Плательщик

(указываются фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) или наименование юридического лица плательщика и его идентификатор (по выбору заявителя) – для физического лица: страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика или иной идентификатор, предусмотренный приказом Казначейства России от 30 ноября 2012 г. № 19н “Об утверждении Порядка
ведения Государственной информационной системы о государственных и муниципальных платежах”; для юридического лица: основной государственный регистрационный номер или иной идентификатор, предусмотренный указанным приказом Казначейства России)
Настоящим подтверждаю наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных”.
Также настоящим подтверждаю достоверность информации, приведенной в данном заявлении.
Приложение: документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за выдачу

свидетельства, на		л. (представляется по инициативе заявителя)	
Подпись	

(расшифровка фамилии, имени, отчества (последнее – при наличии) лица, подписавшего заявление)
Дата