Приложение № 13
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате страховых пенсий, накопительной пенсии и пенсий по государственному пенсионному обеспечению, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 1 ноября 2016 г. № 600н
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПОДТВЕРЖДЕНИИ МЕСТА ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ
ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
1.  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

адрес места жительства  

	,

адрес места пребывания  

	,

адрес места фактического проживания  

	,

номер телефона  

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
2. Законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица:
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства	

	,

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического проживания	

	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
3. Подтверждаю, что фактически проживаю по адресу места фактического проживания, указанному в настоящем заявлении.
4. Я предупрежден(а):
а) о необходимости подтверждать место фактического проживания гражданина Российской Федерации в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях путем подачи ежегодно личного заявления в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации или многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг по месту фактического проживания на Крайнем Севере до истечения 12 месяцев с месяца подачи заявления об установлении (выплате) страховой пенсии или предыдущего подтверждения места фактического проживания на Крайнем Севере (абзац четвертый пункта 5 Правил установления и выплаты повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии лицам, проживающим в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 марта 2015 г. № 249);
б)  	.
(иное)
5. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления, на адрес электронной почты
	.
(адрес электронной почты гражданина (представителя), нужное подчеркнуть)
6. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.
Дата заполнения заявления	Подпись гражданина
(представителя)	Инициалы, фамилия