Приложение № 1
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 02.12.2016 № 706н
Образец заявления для проведения независимой оценки квалификации
Руководителю центра оценки квалификаций

(наименование центра оценки квалификации)

(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
для проведения независимой оценки квалификации
Я,  
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, реквизиты документа,

удостоверяющего личность, – наименование документа, серия, номер, кем выдан и когда)
	,

прошу допустить меня к сдаче профессионального экзамена по квалификации
	.
(наименование квалификации)

Контактные данные:
адрес регистрации по месту жительства:  

	,

контактный телефон (при наличии):  

	,

адрес электронной почты (при наличии):  	.

С Правилами проведения центром оценки квалификаций независимой оценки квалификации в форме профессионального экзамена, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 16 ноября 2016 г. № 1204 (Официальный
интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 22.11.2016), ознакомлен(а).
О готовности оформления свидетельства о квалификации или заключения о прохождении профессионального экзамена прошу уведомить по контактному телефону или адресу электронной почты (нужное подчеркнуть), указанным в настоящем заявлении
Свидетельство о квалификации или заключение о прохождении профессионального экзамена прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении по адресу:

(почтовый адрес)
Приложения:
1. Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность.
2. Копии документов, указанных в реестре сведений о проведении независимой оценки квалификации, необходимых для прохождения профессионального экзамена по оцениваемой квалификации.
Я согласен(на) на обработку в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451) моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность, – наименование документа, серия, номер, кем выдан и когда, место проживания (регистрации), место работы, образование и квалификация), а также результатов прохождения профессионального экзамена, присвоения квалификации и выдачи свидетельства о квалификации, внесения и хранения соответствующей информации в реестре сведений о проведении независимой оценки квалификации в соответствии с Федеральным законом от 3 июля 2016 г. № 238-ФЗ “О независимой оценке квалификации”.
Я уведомлен(а) и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумевается совершение следующих действий (операций): сбор, обработка, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, подтверждение, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных по истечении срока действия настоящего согласия в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных”.
					
(подпись)		(расшифровка подписи)		(дата)