Приложение
к Порядку зачисления (перезачисления) навечно сотрудника федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы в список личного состава организации (подразделения) МЧС России
Рекомендуемый образец
Секретно
(по заполнении)

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
К зачислению (перезачислению) навечно в список личного состава организации (подразделения) МЧС России  

(полное наименование организации (подразделения) МЧС России,

в которую (которое) производится зачисление (перезачисление))
Кого  
(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность на момент гибели)

Дата рождения		Место рождения		

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ПОДВИГА

За  
(формулировка Указа Президента Российской Федерации, Президиума Верховного Совета СССР)

Указом		№		от		

(фамилия, имя, отчество (при наличии), присвоено звание Героя Российской Федерации,

Героя Советского Союза, награжден орденом (наименование ордена))

Место захоронения  
(республика, край, область, город, район)

Начальник  

(должность, звание, фамилия, инициалы, подпись

начальника, имеющего право представления к зачислению (перезачислению) навечно в список организации (подразделения) МЧС России)
“		”		20		г.