Приложение № 1
к Порядку (п. 5)
Рекомендуемый образец
Книга учета
справок, подтверждающих отсутствие возможности оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации из числа лиц гражданского персонала объединений, соединений, воинских частей и организаций Вооруженных Сил Российской Федерации, дислоцированных на территориях государств – участников Содружества Независимых Государств, а также Республики Абхазия и Республики Южная Осетия,
членов их семей и членам семей военнослужащих, проходящих военную службу по контракту в указанных объединениях, соединениях, воинских частях и организациях Вооруженных Сил Российской Федерации,
в военно-медицинских организациях объединений, соединений, воинских частей и организаций Вооруженных Сил Российской Федерации, дислоцированных на территориях государств – участников Содружества Независимых Государств, а также Республики Абхазия и Республики Южная Осетия
№ п/п	Должность	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата
рождения	Дата
оформления справки	Дата
получения (отправки почтовой связью) справки	Подпись лица, получившего справку (отправителя)	
1	2	3	4	5	6	7