Приложение
к Указанию Банка России от 17 ноября 2016 г. № 4197-У “О перечне документов, прилагаемых к заявлению об отказе от лицензии на осуществление деятельности негосударственных пенсионных фондов по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию, лицензии на осуществление деятельности инвестиционных фондов, лицензии управляющей компании на осуществление деятельности по управлению инвестиционными фондами, паевыми инвестиционными фондами, негосударственными пенсионными фондами, лицензии на осуществление деятельности специализированных депозитариев инвестиционных фондов, паевых инвестиционных фондов и негосударственных пенсионных фондов”
Рекомендуемый образец
Исх. №		

от	“		”				
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от лицензии на осуществление деятельности

(наименование лицензируемого вида деятельности)

(полное и сокращенное наименование лицензиата на русском языке)

(место нахождения лицензиата)

(адрес лицензиата для направления почтовой корреспонденции, контактный номер телефона)

(основной государственный регистрационный номер, дата внесения в единый государственный реестр юридических лиц записи о создании юридического лица, серия и номер документа, подтверждающего факт внесения такой записи, наименование регистрирующего органа)

(идентификационный номер и данные документа о постановке на учет в налоговом органе)
просит аннулировать лицензию на осуществление деятельности  

(наименование лицензируемого вида деятельности, дата выдачи и номер лицензии)
Приложение:
№ документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров	
1	2	3	4	
				
С даты выдачи лицензии на осуществление деятельности  

(наименование лицензируемого вида деятельности)
договоры на основании лицензии не заключались (абзац включается, если лицензиатом договоры на основании лицензии не заключались).

(наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.