Руководителю  

(должность руководителя (заместителя руководителя)
органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)
Заявление
о выделении необходимых средств на выплату страхового обеспечения
Страхователь		
	(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)	

регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов		,	
код подчиненности		,	
ИНН		,	
КПП		,	
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		,	
в соответствии со статьей 4.6 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ “Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством” просит выделить средства на выплату страхового обеспечения в сумме

	руб.

путем перечисления денежных средств на счет страхователя
№		в банке		
			(полное наименование банка)	

ИНН		КПП		корр/счет		

БИК		ОКТМО		№ лицевого счета *		

(наименование финансового органа)
							
(должность руководителя организации (обособленного подразделения))**		(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	

Главный бухгалтер ***						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	
Место печати (при наличии)
страхователя
Законный или уполномоченный представитель страхователя						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя страхователя  

Документ, подтверждающий полномочия представителя
страхователя  

Справка-расчет, представляемая при обращении за выделением средств на выплату страхового обеспечения (Приложение 1 к Заявлению о выделении необходимых средств на выплату страхового обеспечения) и Расшифровка расходов на цели обязательного социального страхования и расходов, осуществляемых за счет межбюджетных трансфертов из федерального бюджета (Приложение 2 к Заявлению о выделении необходимых средств на выплату страхового обеспечения) страхователем представлены
					
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)