Приложение № 2
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 14 ноября 2016 г. № 471
Форма
ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ АВАРИИ НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ
(лифте, подъемной платформе для инвалидов, пассажирском конвейере (движущейся пешеходной дорожке, эскалаторе (за исключением эскалаторов в метрополитенах)
(необходимую информацию отметить знаком Х)
1. Дата и время аварии  

2. Вид аварии:	3. Опасный объект	

	- повреждение, разрушение сооружений		- лифт	

	- отказ, повреждение, разрушение технических устройств		- подъемная платформа	
для инвалидов
эскалатор
	- отклонение от режима технологического процесса		- (за исключением	
эскалаторов в метрополитенах)
		- пассажирский конвейер	
(движущаяся
пешеходная дорожка)
4. Характеристика опасного объекта (марка/модель, изготовитель, год изготовления, заводской номер)  

5. Сведения о владельце опасного объекта (наименование организации, ее организационно-правовая форма, ИНН, адрес места нахождения, фамилия, имя, отчество (при наличии), ОГРНИП, адрес места жительства индивидуального предпринимателя, адрес места фактического осуществления деятельности)  

6. Наличие договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте:
	- есть (страховщик, номер и дата договора)		

	- нет	
7. Место аварии (адрес с указанием подъезда здания, этажа, уровня и иных сведений, позволяющих идентифицировать место аварии на опасном объекте)  

8. Наличие потерпевших:
	- с причинением вреда жизни, здоровью *		

	- с причинением вреда имуществу	
* Указать количество потерпевших, из них погибших.
9. Обстоятельства аварии и ее последствия  

Передал(а): фамилия, инициалы, должность, телефон, подпись  

Принял(а): фамилия, инициалы, должность, территориальный орган Ростехнадзора, телефон,
подпись  

Дата и время приема извещения  

Причина задержки передачи информации в установленный срок (указать при задержке более 24 часов)