Приложение № 1
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 14 ноября 2016 г. № 471
Форма
АКТ О ПРИЧИНАХ И ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ АВАРИИ
НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ, ПРОИЗОШЕДШЕЙ “		”		20		ГОДА	
1. Состав комиссии технического расследования причин аварии, созданной

на основании		№		от “		”		20		г.:	
	(указать форму распорядительного документа)									
Председатель:  
(должность, фамилия, инициалы)
Члены комиссии:  

(должность, фамилия, инициалы)
2. Сведения о владельце опасного объекта:

(наименование организации, ее организационно-правовая форма, ИНН, адрес места нахождения, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации, адрес места фактического осуществления деятельности, телефон, факс с указанием кода, адрес электронной почты, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, ОГРНИП, адрес места жительства индивидуального предпринимателя, телефон, факс с указанием кода, адрес электронной почты)
3. Место аварии и характеристика опасного объекта:

(адрес места нахождения опасного объекта, сведения об изготовлении опасного объекта (марка/модель, изготовитель, год изготовления, заводской номер), учетный номер и дата его учета (при наличии), данные о времени ввода в эксплуатацию, проектные данные и соответствие проекту; изменения проекта и их причины, режим работы до возникновения и во время аварии (утвержденный, фактический, проектный); сведения об авариях, происходивших ранее на данном опасном объекте; оценка соблюдения требований и условий эксплуатации, замечаний и рекомендаций, данные по результатам оценки соответствия; оценка состояния опасного объекта перед аварией)
4. Сведения о договоре страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте:

(указываются сведения о наличии договора, серия и номер договора, дата заключения и срок действия договора, наименование страховщика, страховая сумма по договору)
5. Квалификация обслуживающего опасный объект персонала, руководителей и специалистов, ответственных лиц, причастных к аварии:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, документ, подтверждающий получение профессиональной квалификации, прохождение аттестации (при наличии)
6. Обстоятельства аварии:

(описываются обстоятельства (в том числе время) аварии и сценарий ее развития (последовательность событий), действия обслуживающего персонала и должностных лиц и другие обстоятельства)
7. Факторы, приведшие к аварии и ее последствиям:

(выявленные в ходе технического расследования недостатки эксплуатации, проекта, конструкции, изготовления и монтажа оборудования, явившиеся предпосылками аварии или затруднявшие ее ликвидацию, а также нарушения требований нормативных документов, установленных норм и правил эксплуатации)
8. Сведения о причинении вреда в результате аварии:

(указывается информация о повреждении оборудования опасного объекта, сведения о потерпевших (фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, и контактная информация (телефон, адрес электронной почты (при наличии)) и причинении вреда их жизни, здоровью и имуществу, характер вреда, причиненного конкретному потерпевшему, предварительный диагноз), в том числе в связи с нарушением условий жизнедеятельности, иной вред; совокупный размер причиненного вреда)
9. Технические и организационные причины возникновения аварии и ее развития:

(указываются на основании изучения технической документации, осмотра места аварии, опроса очевидцев и должностных лиц, экспертных заключений)
10. Лица, ответственные за причиненный потерпевшим вред:

(указываются лица, действия (бездействие) которых привели к аварии, какие требования нормативных документов не выполнены или нарушены конкретным лицом)
11. Мероприятия по устранению причин аварии и предупреждению возникновения аварий:

(излагаются меры по устранению причин возникновения аварии и предупреждению аварий, сроки выполнения мероприятий, а также сведения о лицах, ответственных за выполнение мероприятий)
Техническое расследование причин аварии проведено в период

с		по		
	(число, месяц, год)	
Приложение: (приводится опись материалов расследования аварии с указанием количества листов)

Подписи	Председатель:		
	(фамилия, инициалы, дата)	

Члены комиссии:		
	(фамилия, инициалы, дата)	
		
	(фамилия, инициалы, дата)