Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешения
на проведение работ по созданию искусственного земельного в случае создания искусственного земельного участка территориях двух и более субъектов Российской Федерации
Форма
В Министерство строительства
и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации
от:  
место нахождения:  
почтовый адрес:  
тел.:  
Заявление
о выдаче разрешения на проведение работ по созданию искусственного земельного участка на территориях двух и более субъектов Российской Федерации
Прошу выдать разрешение на проведение работ по созданию искусственного земельного участка на территориях двух и более субъектов Российской Федерации по проекту:

(наименование объекта)
на водном участке, расположенном по адресу:  
(город, район, кадастровый номер участка)

сроком на		месяца(ев).	
Создание искусственного земельного участка будет осуществляться на основании
	от “		”		г. №		
(наименование документа)							
Проектная документация на создание искусственного земельного участка разработана  

(наименование проектной организации, ИНН, адрес места нахождения,

Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
и согласована в установленном порядке с заинтересованными организациями и органами архитектуры и градостроительства:
– положительное заключение государственной экспертизы получено за №  

от	“		”		
– схема планировочной организации искусственного земельного участка согласована  

	за №		от “		”		
(наименование организации)							
Проектно-сметная документация утверждена
	за №		от “		”		
Дополнительно информируем:
Финансирование строительства будет осуществляться

(банковские реквизиты и номер счета)
Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в соответствии
с договором от	“		”		20		г. №		

(наименование организации, ИНН,

адрес места нахождения, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)
Производителем работ приказом		от “		”		г. №		
назначен  	,
(должность, фамилия, имя, отчество)
имеющий		специальное образование и стаж работы в строительстве	
	(высшее, среднее)		

	года;	
Строительный контроль в соответствии с договором  

будет осуществляться  

(наименование организации, ИНН, адрес места нахождения, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)
Право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено  

(наименование документа и организации, его выдавшей)
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Министерство строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации.
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		20		г.	
М.П. (при наличии)
С приложением документов согласно описи