Приложение № 5
к приказу Минкавказа России от 5 октября 2016 г. № 203
Форма
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к награждению Почетной грамотой Министерства Российской
Федерации по делам Северного Кавказа  ведомственным знаком
отличия, дающим право на присвоение звания “Ветеран труда”

наименование награды
1. Фамилия, имя  

отчество (при наличии)  

2. Должность, место работы  

3. Наименование организации (предприятия, учреждения)

(место нахождения в соответствии с государственным адресным реестром,
регистрационный номер, ИНН, Ф.И.О. руководителя)
4. Пол		5. Дата рождения		
			(число, месяц, год)	
6. Место рождения  
(республика, край, область, округ, город, район,

поселок, село, деревня)
7. Образование  
(специальность по образованию, наименование учебного

заведения, год окончания)
8. Ученая степень, ученое звание  

9. Какими наградами награжден(а) (государственными, ведомственными)

10. Домашний адрес  

11. Стаж работы в отрасли		12. Стаж работы в государственном органе (организации)		
13. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)
Месяц и год	Должность с указанием организации	Местонахождение организации	
поступления	ухода			

				
				
Подпись руководителя кадрового подразделения

14. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

(Ф.И.О. уполномоченного лица)
“		”		20		г.	
М.П.
СОГЛАСОВАНО:

(Ф.И.О. уполномоченного лица)
“		”		20		г.	
М.П.