Сведения о встречных требованиях банка к вкладчику

N п/п	Номер документа, на основании которого возникло требование	Дата документа, на основании которого возникло требование	Порядковый номер филиала (головного офиса) банка, в котором вкладчик заключил договор	Номер лицевого счета для учета встречных требований	Сумма в валюте требования	Сумма в рублях по курсу Банка России

ИТОГО встречных требований (руб.)

Сумма обязательств по вкладам за вычетом суммы встречных требований к

вкладчику (руб.) _______________.

Сумма, подлежащая страховому возмещению Агентством (руб.) ____________,

в том числе по банковским счетам (вкладам):

не связанным с предпринимательской деятельностью вкладчика (руб.) ____;

открытым для осуществления предпринимательской деятельности (руб.) ___.

Руководитель банка Агентство <1>

_________________ (________________) _______________________

Главный бухгалтер банка

_________________ (________________)

М.П. Дата составления выписки ___________

--------------------------------

<1> Агентство подписывает выписку, в случае если готовит ее самостоятельно.