Приложение 3
к Указанию Банка России
от 30 августа 2016 года № 4120-У 
“О порядке ведения учета обязательств банка перед вкладчиками и встречных требований банка к вкладчику, форме реестра обязательств банка перед вкладчиками и порядке формирования реестра обязательств банка перед вкладчиками”
(в ред. Указания Банка России от 15.01.2018 № 4686-У)
ВЫПИСКА
ИЗ РЕЕСТРА ОБЯЗАТЕЛЬСТВ БАНКА ПЕРЕД ВКЛАДЧИКАМИ
Сведения о банке
Полное фирменное наименование банка  

Почтовый адрес банка  

Регистрационный номер банка  

Сведения о вкладчике, перед которым банк имеет обязательства
Номер
вкладчика по реестру обязательств	Ф.И.О.	Адрес регистрации
(для почтовых уведомлений), номер телефона, электронная почта	Код вида и реквизиты документа, удостоверяющего личность	Страховой номер индивидуального лицевого счета	
					
Сведения о подлежащих страхованию обязательствах банка перед вкладчиком
№ п/п	Номер документа, на основании которого принят вклад	Дата документа, на основании которого принят вклад	Порядковый номер филиала (головного офиса) банка, в котором вкладчик заключил договор	Номер лицевого счета для учета обязательств	Сумма в валюте обязательств	Сумма в рублях по курсу Банка России	
							
ИТОГО обязательств по банковским счетам (вкладам), не связанным с предпринимательской деятельностью (руб.)		
							
ИТОГО обязательств по банковским счетам (вкладам), открытым для осуществления предпринимательской деятельности (руб.)		
ВСЕГО обязательств (руб.)		
Сведения о встречных требованиях банка к вкладчику
№ п/п	Номер документа, на основании которого возникло требование	Дата документа, на основании которого возникло требование	Порядковый номер филиала (головного офиса) банка, в котором вкладчик заключил договор	Номер лицевого счета для учета встречных требований	Сумма в валюте требования	Сумма в рублях по курсу Банка России	
							
ИТОГО встречных требований (руб.)		
Сумма обязательств по вкладам за вычетом суммы встречных требований к вкладчику (руб.)
	.

Сумма, подлежащая страховому возмещению Агентством (руб.)  	,

в том числе по банковским счетам (вкладам):
не связанным с предпринимательской деятельностью вкладчика (руб.)  	;

открытым для осуществления предпринимательской деятельности (руб.)  	.

Руководитель банка	Агентство 1
	(		)		
Главный бухгалтер банка
	(		)	
М.П.	Дата составления выписки