Приложение № 7
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 17.11.2016 № 457
Форма 27 - ФСС РФ
Место штампа
территориального органа страховщика
Решение
о зачете сумм излишне взысканных страховых взносов на обязательное
социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов
в Фонд социального страхования Российской Федерации
от		№		
В соответствии со статьей 26.13 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве  и  профессиональных  заболеваний” (далее  Федеральный закон от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ)

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)

(наименование территориального органа страховщика)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)
РЕШИЛ:
Произвести зачет сумм излишне взысканных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на основании (далее  страховые взносы, пени, штрафы):
	заявления страхователя от “		”		20		г. №			(нужное отметить
знаком “V”)	
			
	решения суда от “		”		20		г. №				
			
	самостоятельного решения территориального органа страховщика в
		
	соответствии с частью 2 статьи 26.13 Федерального закона от 24 июля 1998 г.
№ 125-ФЗ		

(полное наименование организации (обособленного подразделения),
	,
фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер
в территориальном органе страховщика		,	
код подчиненности		,	
ИНН		,	
КПП		,	
ОКТМО		,	
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		,	

С кода бюджетной классификации	На код бюджетной классификации	Назначение зачета (в счет предстоящих платежей, погашение задолженности по страховым взносам, пеням и штрафам)	Сумма
(в рублях и копейках)	

				

(подпись)		(Ф.И.О.)	
Место печати
территориального органа страховщика