Приложение № 6
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 17.11.2016 № 457
Форма 26 - ФСС РФ
Место штампа
территориального органа страховщика
Решение
о возврате сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов
на обязательное социальное страхование от несчастных случаев
на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов
в Фонд социального страхования Российской федерации
от		№		
В соответствии  
(со статьей 26.12/статьей 26.13 – указать нужную)
Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” (далее  Федеральный закон от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ)

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)

(наименование территориального органа страховщика)

(фамилия, имя и отчество (при наличии) руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)
РЕШИЛ:
1.	Произвести возврат сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (далее  страховые взносы) на основании:
	заявления страхователя от “		”		20		г. №			(нужное отметить
знаком “V”)	
			
	решения суда от “		”		20		г. №				
			
	акта совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам от		
	“		”		20		г. №				
2.	Отказать в проведении возврата сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов, пеней, штрафов (нужное подчеркнуть) на основании:
	несоблюдения срока, предусмотренного частью 13 статьи 26.12 Федерального
	(нужное отметить
знаком “V”)	
	закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ		
	несоблюдения срока, предусмотренного частью 5 статьи 26.13 Федерального
		
	закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ		
	прочее			
		(указать основание)		

(полное наименование организации (обособленного подразделения),
	,
фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер
в территориальном органе страховщика		,	
код подчиненности		,	
ИНН		,	
КПП		,	
ОКТМО		,	
адрес места нахождения организации (обособленного			
подразделения)/адрес постоянного места жительства			
индивидуального предпринимателя, физического лица			
в следующих размерах:
Наименование показателя	Сумма (в рублях и копейках)	
Страховые взносы		
Пени		
Штрафы		
Проценты на сумму излишне взысканных страховых взносов		
Суммы излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов подлежат возврату путем перечисления денежных средств на счет страхователя:
№		в банке		
			(полное наименование банка)	

ИНН		КПП		корреспондентский счет		

БИК		ОКТМО		
№ лицевого счета *  

(подпись)		(Ф.И.О.)	
Место печати
территориального органа страховщика