Приложение № 5
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 17.11.2016 № 457
Форма 25 - ФСС РФ
Место штампа
территориального органа страховщика
Решение
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное
социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов
в Фонд социального страхования Российской Федерации
от		№		
В соответствии со статьей 26.12 Федерального закона от 24 июля 1998 г. №  125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” (далее  Федеральный закон от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ)

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)

(наименование территориального органа страховщика)

(фамилия, имя и отчество (при наличии) руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)
РЕШИЛ:
1.	Произвести зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (далее  страховые взносы) на основании:
	заявления страхователя от “		”		20		г. №			(нужное
отметить
знаком “V”)	
			
	акта совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам от		
	“		”		20		г. №				
			
	решения суда от “		”		20		г. №				
			
	самостоятельного решения территориального органа страховщика в соответствии
		
	с частями 6, 8 статьи 26.12 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ		
2.	Отказать в проведении зачета сумм излишне уплаченных страховых взносов на основании:
	несоблюдения срока подачи заявления, предусмотренного частью 13 статьи 26.12
	(нужное
отметить
знаком “V”)	
	Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ		
	прочее			
		(указать основание)		

	,
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер
в территориальном органе страховщика		,	
код подчиненности		,	
ИНН		,	
КПП		,	
			
ОКТМО			
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		,	

С кода бюджетной классификации	На код бюджетной классификации	Назначение зачета (в счет предстоящих платежей, погашение задолженности по страховым взносам, пеням и штрафам)	Сумма
(в рублях и копейках)	

				
3.	Произвести межрегиональный зачет сумм страховых взносов, пеней, штрафов на основании

заявления страхователя от	“		”		20		г. №		

(полное наименование организации (обособленного подразделения),

фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
со счета УФК по  

на счет УФК по		БИК		расчетный счет		
банка ГРКЦ ГУ (НБ) Банка России по  

в  
(наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации)
ОКТМО  

№ п/п	Сумма (в рублях
и копейках)	Код бюджетной классификации	

			

(подпись)		(Ф.И.О.)	
Место печати
территориального органа страховщика