Приложение 1
к письму ПФР
от 14.12.2015 № НП-30-26/18035

(наименование и адрес организации)

Заявление
о взыскании с физического лица  должника денежных средств,
не превышающих в сумме 25 000 рублей
№		от		
В соответствии со статьями 9, 98  101 Федерального закона от 02.10.2007 № 229-ФЗ “Об исполнительном производстве” территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации

	,
(наименование территориального органа ПФР)
ИНН		, КПП		, ОГРН		, находящийся по адресу:	
	,

направляет  
(наименование исполнительного документа (постановление о взыскании страховых взносов, пеней и штрафов за счет

имущества плательщиков страховых взносов  организации (индивидуального предпринимателя),

исполнительный лист, выданный на основании принятого судебного акта, судебный приказ)
от		№		
и просит произвести взыскание в сумме  	рублей с должника  гражданина

(Ф.И.О. физического лица)
№ п/п	Наименование страхового взноса	Недоимка по страховым взносам (в рублях, копейках)	Пени
(в рублях, копейках)	Штрафы
(в рублях, копейках)	Код бюджетной классификации	Уникальный идентификатор начисления (УИН)	

							

	Итого						
Банковские реквизиты для перечисления взысканных сумм в Пенсионный фонд Российской Федерации:

(наименование и номер счета получателя, ИНН получателя, КПП получателя,
	.
банк получателя, БИК, ОКТМО)
Банковские реквизиты для перечисления взысканных сумм в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

(наименование и номер счета получателя, ИНН получателя, КПП получателя,
	.
банк получателя, БИК, ОКТМО)
Приложение: на  	л.

(руководитель/заместитель руководителя территориального органа ПФР)		(Ф.И.О.)		(подпись)	
М.П.