Приложение
к Порядку проведения служебной проверки в Федеральном агентстве связи, утвержденному приказом Федерального агентства связи
от 07.11.2016 № 242
Рекомендуемый образец
Акт
от “		”		20		г.	
Мною,  
(должность, инициалы, фамилия)
в присутствии  
(должность, инициалы, фамилия)

(должность, инициалы, фамилия)
составлен настоящий акт в том, что сегодня, в		в связи с проводимой	
	(время)		
в соответствии с приказом  
(дата, номер приказа)
служебной проверкой в отношении  
(должность, инициалы, фамилия проверяемого)

в				
	(место составления акта)		(инициалы, фамилия проверяемого)	
на основании  
(пункт, часть, статья Федерального закона от 27.07.2004 № 79-ФЗ
“О государственной гражданской службе Российской Федерации”)
предложено  
(ознакомиться, дать объяснение)

От  
(суть предложения)

(инициалы, фамилия проверяемого)
отказался (могут излагаться причины отказа).

Содержание данного акта подтверждаем личными подписями.
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
С содержанием данного акта ознакомлен.
			
(подпись)		(инициалы, фамилия проверяемого)	
От ознакомления с содержанием данного акта отказался
	
(инициалы, фамилия проверяемого)	

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)